Copyright 2017 - webdesigned by sakosk

Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός

Ο ρόλος της παραθορμόνης (PTH), της ορμόνης δηλαδή που παράγεται από τους παραθυρεοειδείς αδένες, είναι η διατήρηση των απαραίτητων ποσοτήτων ασβεστίου και φωσφόρου στον οργανισμό. 

Κατά την εξέλιξη των ειδών οι παραθυρεοειδείς αδένες αναπτύχθηκαν όταν τα αμφίβια πέρασαν από το υδάτινό περιβάλλον στη στεριά, η οποία ήταν φτωχή σε ασβέστιο και πλούσια σε φώσφορο.

Η PTH δρα στα οστά αυξάνοντας το turnover, δηλαδή το ρυθμό οστικής ανακατασκευής, δρώντας κυρίως στους οστεοκλάστες, αυξάνοντας την απελευθέρωση του ασβεστίου (Ca) και του φωσφόρου (P) από τα οστά. Επίσης δρα στο νεφρό αυξάνοντας την επαναρρόφηση του Ca και την αποβολή του P με τα ούρα, ενώ ταυτόχρονα ενεργοποιεί την βιταμίνη D (από 25(OH)D σε 1,25(ΟΗ)2D) η οποία με τη σειρά της δρα στο έντερο και αυξάνει την απορρόφηση του Ca και του P που προσλαμβάνονται με τις τροφές.

Ορισμός του Πρωτοπαθή Υπερπαραθυρεοειδσμού

Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδσμός (PHPT) ονομάζεται η απρόσφορη έκκριση παραθορμόνης (PTH) σε απουσία εξωγενούς ερεθίσματος, με άλλα λόγια ονομάζεται η αυξημένη έκκριση PTH ανεξάρτητα των αναγκών του οργανισμού. Ως επακόλουθο αυτού είναι η υπερασβεστιαιμία και η υποφωσφαταιμία.
Ο PTHP είναι το 3ο κατά συχνότητα ενδοκρινολογικό νόσημα μετά το σακχαρώδη διαβήτη και τα νοσήματα του θυρεοειδούς. Εμφανίζεται συχνότερα στις γυναίκες με επιπολασμό 2-3/1000 και 1/1000 στους άνδρες. Η συχνότητα της νόσου αυξάνεται με την αύξηση της ηλικίας. Ο PTHP είναι η συχνότερη αιτία υπερασβεστιαιμίας σε εξωνοσοκομείακούς ασθενείς (το 90% των περιπτώσεων υπερασβεστιαιμίας οφείλεται σε PHPT).

Αίτια πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού

• Αδένωμα ενός εκ των παραθυρεοειδών αδένων (80%).
• Αδένωματα σε δύο εκ των παραθυρεοειδών αδένων (2-4%).
• Υπερπλασία παραθυρεοειδών (15%)
• Καρκίνος παραθυρεοειδούς (<1%).

Σπάνιες είναι επίσης και οι κληρονομικές μορφές όπως το MEN1 (χαρακτηρίζεται από την παρουσία PHPT μαζί με όγκο στην υπόφυση, νευροενδοκρινή όγκο στο πεπτικό και όγκο στο επινεφρίδιο) και το ΜΕΝ2Α (PHPT, μυελοειδές καρκίνος του θυρεοειδούς, φαιοχρωμοκύττωμα).

Εκδηλώσεις του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού

Τα συμπτώματα και οι εκδηλώσεις που μπορεί να εμφανιστούν στον PHPT μπορεί να οφείλονται στην υπερασβεστιαιμία ή/και στην αυξημένη παραθορμόνη. Σήμερα, λόγω της συχνής εκτίμησης των επιπέδων ασβεστίου στους τακτικούς προληπτικούς ελέγχους, η συχνότερη μορφή εκδήλωσης της νόσου είναι ο ασυμπτωματικός υπερπαραθυρεοειδισμός. Η διάγνωση σε αυτή την περίπτωση τίθεται από τα εργαστηριακά αποτελέσματα, ενώ απουσιάζουν κλινικές εκδηλώσεις (καταγμα, κολικός νεφρού κ.α.).
Συχνή είναι η ανεύρεση νορμοασβεστιαιμικού υπερπαραθυρεοειδισμού. Πρόκειται δηλαδή για έναν ήπιο υπερπαραθυρεοειδισμό, όπου τα επίπεδα του ασβεστίου είναι ακόμα εντός των φυσιολογικών ορίων, αν και τείνουν προς τα πάνω. Για την διάγνωση αυτής της οντότητας χρειάζεται να έχουμε φυσιολογικά επίπεδα ολικού αλλά και ιονισμένου ασβεστίου με σταθερά αυξημένη PTH. Επίσης πρωτύτερα θα πρέπει να έχει αποκλειστεί η υποβιταμίνωση D, η χρόνια νεφρική νόσος και η λήψη κάποιων φαρμάκων όπως τα διφωσφονικά, διότι όλα αυτά δύναται να μειώσουν τα επίπεδα του ασβεστίου.

Παρακάτω ταξινομούνται οι εν δυνάμει εκδηλώσεις της νόσου που ενδέχεται να παρουσιάσει κάποιος βάση των οργάνων που επηρεάζονται

• Οστά: Οστεοπόρωση, Κατάγματα, Ινώδης κυστική οστείτις. Σε ποσοστό >50% υπάρχουν οστικές διαταραχές. Προσβάλλεται κυρίως το φλοιώδες και λιγότερο το σπογγώδες οστό. Έτσι το αντιβράχιο (που αποτελείται κυρίως από φλοιώδες οστό) προσβάλλεται περισσότερο από το ισχίο, το οποίο με τη σειρά του προσβάλλεται περισσότερο από τη σπονδυλική στήλη. Επειδή όπως είπαμε προηγούμενος αυξάνεται ο ρυθμός οστικής ανακατασκευής και διαταράσσεται η αρχιτεκτονική των οστών, αυξάνεται ο κίνδυνος κατάγματος.
• Νεφροί: Πολυουρία, Νεφρολιθίαση, Νεφρασβέστωση. Το 40% των ασθενών παρουσιάζουν νεφρολιθίαση (συχνά ασυμπτωματική) που ανευρίσκεται με τον υπερηχογραφικό έλεγχο των νεφρών. Η νεφρολιθίαση είναι πιο συχνή στους άνδρες, στους ασθενείς με υψηλά επίπεδα βιταμίνης D, σε αυτούς που εκδήλωσαν τη νόσο σε νεαρή ηλικία και σε αυτούς που παρουσιάζουν αυξημένη αποβολή ασβεστίου και φωσφόρου με τα ούρα.
• Κεντρικό νευρικό σύστημα: Κόπωση, Διαταραχές μνήμης, Κατάθλιψη, Ψύχωση.
• Νευρομυϊκό: Μυοπάθεια, Χονδασβέστωση.
• Καρδιαγγειακό:Υπέρταση, Αρρυθμία
• Γαστρεντερικό: Ναυτία, Έμετοι, Πεπτικό έλκος, Δυσκοιλιότητα, Οξεία παγκρεατίτις.
• Οφθαλμοί: Ταινιοειδής κερατοπάθεια.

Διάγνωση

Εργαστηριακός έλεγχος για την διάγνωση και εκτίμηση των επιπλοκών της νόσου

• Αίματος: Ασβέστιο, Αλβουμίνη, Φώσφορος, PTH, 1,25(OH)2D, Ουρία, Κρεατινίνη, Αλκαλική φωσφατάση.
• Ούρων: Ασβέστιο και κρεατινίνη ούρων 24ώρου, Ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR) = πρόκειται για τον σημαντικότερο δείκτη νεφρικής λειτουργίας.

Παρακλινικός έλεγχος για την εκτίμηση της οστικής και της νεφρικής βλάβης

• Μέτρηση οστικής πυκνότητας: Στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης, στο ισχίο και στο κάτω τριτημόριο της κερκίδας του αντιβραχίου.
• Ακτινογραφικός έλεγχος της σπονδυλικής στήλης.
• Υπερηχογραφικός έλεγχος των νεφρών.

Παρακλινικός έλεγχος για την εντόπιση της νόσου.

• Υπερηχογραφικός έλεγχος τραχήλου
• Σπινθηρογράφημα τραχήλου με 99mTc-sestamibi.

Ο ανωτέρω έλεγχος συστήνεται να γίνεται μόνο προεγχειρητικά με σκοπό να προσδιοριστεί η μία ή οι περισσότερες από μία περιοχές που υπερπαράγουν παραθορμόνη. Με αυτό τον τρόπο θα βοηθηθεί ο χειρουργός στην εύρεση και εξαίρεση του αδενώματος (σε περίπτωση μονήρους αδενώματος). Αντίθετα στην περίπτωση που υπάρχουν ενδείξεις υπερπλασίας όλων των αδένων θα πρέπει να προβεί σε εξαίρεση σχεδόν όλων των αδένων, εκτός δηλαδή από μία μικρή ποσότητα παραθυρεοειδικού ιστού, απαραίτητη για την κάλυψη των αναγκών του οργανισμού.

Χειρουργική αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού

Ποιες είναι οι ενδείξεις για την χειρουργική αντιμετώπιση

• Παρουσία συμπτωμάτων (κολικός νεφρού, κάταγμα)
• Επίπεδα ασβεστίου μεγαλύτερα από 1 mg/dl πάνω από το ανώτερο φυσιολογικό όριο.
• T-score μικρότερο του -2,5 στο ισχίο ή στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης ή στο αντιβράχιο ή παρουσία σπονδυλικού κατάγματος (τα οποία συνήθηως είναι ασυμπτωματικά) σε ακτινογραφία σπονδυλικής στήλης.
• Κάθαρση κρεατινίνης < 60 ml/min
• Παρουσία ασβεστίου ούρων 24ώρου μεγαλύτερη από 400 mg/ημ.
• Παρουσία νεφρολιθίασης σε ακτινογραφία ή υπερηχογραφικό έλεγχο.
• Ηλικία μικρότερη των 50 ετών.

Σύμφωνα με τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση του ασυμπτωματικού πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδσμού που εκδόθηκαν τον 10ο/2014 φτάνει μία από αυτές τις ενδείξεις για να συσταθεί η χειρουργική αντιμετώπιση.
Στην περίπτωση μονήρους αδενώματος εκτός της κλασσικής χειρουργικής επέμβασης υπάρχει και η ελάχιστα επεμβατική παραθυρεοειδεκτομή. Αυτή είναι μία επέμβαση λιγότερο επώδυνη και με καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα.
Σήμερα υπάρχει και η δυνατότητα διεγχειρητικού ελέγχου των επιπέδων της PTH. Κατά την διάρκεια του χειρουργείου δηλαδή γίνεται μέτρηση των επιπέδων της PTH ώστε να επιβεβαιωθεί η επιτυχία της επέμβασης.
Με την χειρουργική αντιμετώπιση μειώνονται σημαντικά (έως και 90%) οι υποτροπές της νεφρολιθίασης.

Συντηρητική – φαρμακευτική αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού

Συστήνεται όταν δεν υπάρχουν ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης, όταν αποτύχει η χειρουργική αντιμετώπιση, όταν υπάρχει υψηλός εγχειρητικός κίνδυνος, όταν αρνείται ο ασθενείς να χειρουργηθεί ή όταν προεγχειρητικά θέλουμε να αποκαταστήσουμε τα φυσιολογικά επίπεδα ασβεστίου.
Για τη συντηρητική αντιμετώπιση απαραίτητη είναι η αυξημένη πρόσληψη υγρών (περισσότερο από 2 λίτρα νερού ημερησίως). Επίσης ΔΕΝ συνιστάται περιορισμός στη διαιτητική πρόσληψη ασβεστίου αλλά αντίθετα θα πρέπει να περιοριστεί το αλάτι κυρίως από τις τροφές.
Τα τελευταία χρόνια για την αντιμετώπιση της υπερασβεστιαιμίας κυκλοφορεί το cinacalcet (Mimpara) ένα ασβεστιομιμητικό φάρμακο που ρίχνει τα επίπεδα του ασβεστίου και της PTH. Το Cinacalcet καλό είναι να λαμβάνεται κατά ή μετά το γεύμα διότι έτσι αυξάνεται η απορροφησιμότητα του. Το φάρμακο για να φτάσει σε σταθερά επίπεδα, μετά από κάποια τροποποίηση της αγωγής, χρειάζεται περίπου μία εβδομάδα, άρα καλό είναι να μην γίνεται νέα τροποποίηση της δόσης, βάση των αποτελεσμάτων του ασβεστίου, πριν περάσουν μία με δύο εβδομάδες.
Στην περίπτωση παρουσίας υψηλού καταγματικού κινδύνου συστήνεται αντιοστεοπορωτική αγωγή (με διφωσφονικά). Τέλος σε τεκμηριωμένη ανεπάρκεια βιταμνίνης D συστήνεται η χορήγηση της με τη μορφή δισκίων.

Παρακολούθηση ασθενών με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό

Συστήνεται έλεγχος του ασβεστίου και εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας τουλάχιστον μία φορά το έτος. Επίσης κάθε 1-2 έτη πρέπει να γίνεται μέτρηση οστικής πυκνότητας ισχίου, οσφυϊκής μοίρας και αντιβραχίου, ενώ αν υπάρχει άλγος στη σπονδυλική στήλη ή απώλεια ύψους να γίνει ακτινογραφικός έλεγχος. Τέλος επί υποψίας νεφρολιθίασης συστήνεται υπερηχογραφικός έλεγχος των νεφρών.

Νικόλαος Βάλβης Ενδοκρινολόγος Διαβητολόγος στην περιοχή της Λάρισας.

Βρίσκεστε ΕΔΩ:

f t g m